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預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書

由意識清楚的成年人填寫,表達自己的意願,可註記於意願人本人的健保IC卡內;須找兩位見證人,見證意願人自願簽署意願書;此份文件寫好後須寄回預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資料處理小組(10049台北市中正區紹興北街5號8樓)。(資料來源:衛生福利部-意願資訊系統)

預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書

不施行心肺復甦術同意書、不施行維生醫療同意書

適用時機為當本人意識不清無法表達自己意見時,由家屬填寫,此兩份文件非本人填寫,不可註記於本人的健保IC卡內。(資料來源:台灣安寧照顧協會)

不施行心肺復甦術同意書

不施行維生醫療同意書

醫療委任代理人委任書

當本人未簽署預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書時,可委託理念與其相同的親友,於本人末期、且意識不清無法表達自己意願時,告知醫療單位本人屬意的醫療決策,代理的人的權限為是否要接受安寧、是否要進行心肺復甦術、是否要進行維生醫療, 須由醫療委任代理人出示委任書方能行使代理權。(資料來源:台灣安寧照顧協會)

醫療委任代理人委任書

撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書

本人簽署意願書後反悔,需簽署此文件後寄回預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資料處理小組 收(10049台北市中正區紹興北街5號8樓);非本人不能填寫此撤回聲明書。(資料來源:衛生福利部-意願資訊系統)

撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書

預立醫療決定書(範本)

此份文件會於進行預立醫療諮商(ACP)時,由機構提供,待諮商團隊向意願人說明後再進行勾選。(資料來源:衛生福利部-意願資訊系統)

預立醫療決定書